Los colangiocarcinomas (el tipo más común de cáncer de los conductos biliares ) son tumores epiteliales malignos que surgen del árbol biliar , excluyendo la vesícula biliar o la ampolla de Vater . El colangiocarcinoma es la tercera neoplasia maligna hepatobiliar primaria más común después del carcinoma hepatocelular (CHC) y el cáncer de vesícula biliar . Suelen tener un mal pronóstico y una alta morbilidad.
Epidemiología
Aunque en general el colangiocarcinoma es poco frecuente, existen importantes variaciones regionales en su incidencia, con tasas mucho más altas en el sudeste asiático y Oriente Medio. La incidencia varía de 0,3 a 6 por 100.000 habitantes por año.
Suelen presentarse en personas mayores, con una media de edad de 65 años. Puede haber una ligera predilección por el sexo masculino.
Los colangiocarcinomas corresponden a ~15% de todos los tumores hepáticos primarios y a ~3% de todas las neoplasias malignas gastrointestinales.
Factores de riesgo
Se han identificado varios factores de riesgo para el colangiocarcinoma, y la estasis biliar y la inflamación crónica del epitelio biliar se identifican como características comunes entre muchos de ellos:
- Enfermedad de Caroli / quistes del colédoco : riesgo a lo largo de la vida del 10-15%
- coledocolitiasis : más que colelitiasis
- Colangitis esclerosante primaria (CEP) : especialmente en países occidentales
- Colangitis piógena recurrente : especialmente en el sudeste asiático
- Cirrosis
- Toxinas: p. ej. , torotrasto , dioxina, cloruro de polivinilo, consumo excesivo de alcohol.
- Infecciones virales: p. ej. VIH , hepatitis B , hepatitis C , VEB
- Enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
- enfermedad hepática fibropoliquística
- Infestación por duelas del hígado: Opisthorchis spp. y Clonorchis spp.
- hepatolitiasis
En cuanto a la enfermedad inflamatoria intestinal, el colangiocarcinoma se desarrolla en uno de cada 100 a 200 pacientes, lo que significa que tienen un riesgo 4 veces mayor que los pacientes sin EII . Las personas con colitis ulcerosa tienen mayor riesgo de tener colangiocarcinoma en comparación con aquellos con enfermedad de Crohn.
Presentación clínica
Típicamente la presentación es con ictericia indolora .
Patología
Ubicación
Los colangiocarcinomas pueden clasificarse anatómicamente de la siguiente manera:
intrahepático (10% de los casos)
extrahepático
Perihiliar (70%): se encuentran entre las radículas biliares secundarias y proximales a la inserción del conducto cístico.
Los tumores que afectan la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo se denominan frecuentemente tumores de Klatskin , aunque el uso del epónimo está perdiendo popularidad tanto en la radiología como en la literatura clínica
distal (20%): distal a la inserción del conducto cístico
Nota: Existe variabilidad en la nomenclatura en la literatura, ya que los cánceres perihiliares a menudo abarcan el límite vago y variable entre los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos. Por ejemplo, los colangiocarcinomas intrahepáticos a veces se subclasifican en tipos periféricos e hiliares.
Algunas instituciones están desalentando el uso de los términos tumor de Klatskin y colangiocarcinoma extrahepático en favor de colangiocarcinoma perihiliar y distal en un intento de estandarizar la clasificación y proporcionar información clínica útil. De hecho, las directrices de la Asociación Internacional de Cáncer de Hígado sobre “Diagnóstico y tratamiento del colangiocarcinoma intrahepático” publicadas en 2014 desalientan el uso del término tumor de Klatskin en su conjunto.
Los colangiocarcinomas perihiliares se subclasifican comúnmente según su extensión anatómica según la clasificación de Bismuth-Corlette.
Clasificación
La estadificación pronóstica utiliza el sistema TNM , dependiendo de la localización:
colangiocarcinoma intrahepático (estadificación)
colangiocarcinoma perihiliar (estadificación)
colangiocarcinoma distal (estadificación)
La clasificación anatómica de Bismuth-Corlette mencionada anteriormente se utiliza para la planificación quirúrgica, pero es limitada para predecir el pronóstico.
Aspecto macroscópico
Los colangiocarcinomas son típicamente masas escleróticas sin hemorragia ni necrosis macroscópica. En general, el tumor activo se encuentra en la periferia, con las porciones centrales reemplazadas por fibrosis, lo que explica la retracción capsular que puede observarse en los tumores intrahepáticos.
El aspecto macroscópico se describe con más detalle según la clasificación del Grupo de Estudio del Cáncer de Hígado de Japón:
Formador de masa : masa definida en el parénquima hepático.
Infiltrante periductal : se extiende longitudinalmente a lo largo del conducto biliar, a menudo causando dilatación del conducto biliar periférico.
intraductal : prolifera en el lumen del conducto biliar, como una papila o un trombo tumoral
Formación de masas
Los tumores nodulares exofíticos intrahepáticos (periféricos) son más comúnmente del tipo formador de masas 3. Presentan cantidades variables de fibrosis central, generalmente marcada.
Infiltración periductal
Los tumores intrahepáticos infiltrantes periductales son más comunes en el hilio (comprenden más del 70 % de los colangiocarcinomas hiliar-perihiliares), conocidos como tumores de Klatskin, pero también pueden observarse en combinación con tumores formadores de masa dentro del hígado. El crecimiento a lo largo de las paredes del conducto puede estrecharlo o dilatarlo.
Intraductal
Los tumores intraductales comprenden el 8-18% de los colangiocarcinomas resecados 3 y un número mucho menor de todos los colangiocarcinomas (ya que la mayoría son inoperables). Se caracterizan por alteraciones en el calibre del conducto, generalmente ectasia ductal con o sin una masa visible. Si una masa es visible, puede tener forma mural o polipoide. Se cree que la dilatación del conducto se debe a la abundante producción de mucina. Se piensa que esta entidad es similar a las neoplasias mucinosas papilares intraductales pancreáticas (NMIP) .
Aspecto microscópico
Histológicamente, los colangiocarcinomas se dividen en adenocarcinomas bien diferenciados, moderadamente diferenciados y pobremente diferenciados 2 . En muestras de conductos biliares de pacientes con hepatolitiasis, la neoplasia intraepitelial biliar (BilIN) es un hallazgo común y se considera una lesión precursora del colangiocarcinoma. Por lo general, es una lesión microscópica con un epitelio displásico plano o micropapilar. Es sinónimo de carcinoma in situ.
Características radiográficas
Ultrasonido
La apariencia variará según el patrón de crecimiento.
Formadores de masa : los tumores serán una masa homogénea de ecogenicidad intermedia con un halo hipoecoico periférico de parénquima hepático comprimido. Suelen estar bien delineados pero de contorno irregular y suelen estar asociados con retracción capsular que, si está presente, ayuda a distinguir los colangiocarcinomas de otros tumores hepáticos .
Infiltrantes periductales : los tumores generalmente se asocian con un conducto biliar de calibre alterado (estrecho o dilatado) sin una masa bien definida.
Intraductal : los tumores se caracterizan por alteraciones en el calibre del conducto, generalmente ectasia del conducto con o sin una masa visible. Si se observa una masa polipoide, generalmente es hiperecoica en comparación con el hígado circundante.
Ecografía con contraste
La ecografía con contraste puede ayudar al diagnóstico del colangiocarcinoma:
fase arterial
realce periférico irregular en forma de borde
hiporealce central heterogéneo
fase venosa portal / fase retardada
Disminución de la ecogenicidad en relación con el hígado de fondo (“lavado”)
TAC
Formadores de masa : estos tumores suelen tener una atenuación homogéneamente baja en exploraciones sin contraste y muestran un realce periférico menor heterogéneo con un realce centrípeto gradual. La tasa y la extensión del realce dependen del grado de fibrosis central. Nuevamente, la retracción capsular puede ser evidente. La calcificación se puede observar en ~20%. Los conductos biliares distales a la masa suelen estar dilatados.
Aunque se observa un estrechamiento de las venas porta o, con menor frecuencia, de las venas hepáticas, a diferencia del carcinoma hepatocelular, el colangiocarcinoma sólo rara vez forma un trombo tumoral.
La atrofia hepática lobar o segmentaria suele asociarse a invasión vascular.
Infiltración periductal : los tumores intrahepáticos aparecen como regiones de engrosamiento de la pared del conducto o del parénquima periductal, con alteración del calibre del conducto afectado (habitualmente estrechado). Son más frecuentes en el hilio hepático. Suelen ser más largos que las estenosis benignas (es decir, aproximadamente 20 mm de longitud) y muestran realce con el contraste. Suele haber cierta dilatación proximal (es decir, periférica) del árbol biliar .
Intraductal : se caracteriza por alteraciones del calibre del conducto, generalmente ectasia del conducto con o sin una masa visible. Si se observa una masa polipoide, es hipoatenuante en las imágenes previas al contraste y muestra realce.
Resonancia magnética
La resonancia magnética es la modalidad de diagnóstico por imágenes de elección, ya que permite visualizar mejor las tres masas tumorales, los conductos biliares y los vasos sanguíneos, todos ellos esenciales para determinar la resecabilidad (véase más adelante). Las apariencias en la resonancia magnética son similares a las descritas anteriormente para la tomografía computarizada, excepto que la resonancia magnética es más sensible al realce del contraste 3 y a la visualización de los conductos biliares.
DWI/ADC : una apariencia de “diana” hiperintensa periféricamente en DWI favorece al colangiocarcinoma sobre el carcinoma hepatocelular
Colangiografía directa
La colangiografía directa es un término general para cualquier imagen obtenida con contraste intrabiliar e incluye:
- PET
- CPRE
- TC de vena cava inferior
- CPRM
Todas estas modalidades no sólo permiten evaluar el árbol biliar sino que son invaluables para planificar el tratamiento y evaluar la resecabilidad.
Informe de radiología
La siguiente lista de verificación de informes se refiere al colangiocarcinoma hiliar/perihiliar, ya que está anatómicamente cerca de los grandes conductos biliares y vasos sanguíneos, lo que es crucial para la determinación de la resecabilidad:
Conductos biliares (ver clasificación de Bismuth-Corlette )
¿El tumor está confinado al conducto biliar común o hepático?
¿Hay extensión al conducto hepático derecho o izquierdo o a ambos?
¿El tumor afecta radículas de segundo orden y de qué lado?
Vena porta : ¿el tumor linda con/encierra la vena porta principal/derecha/izquierda y en qué medida?
arteria hepática
¿Está afectada la arteria hepática común / arteria hepática propiamente dicha y en qué medida?
¿Está afectada la arteria hepática derecha / izquierda y en qué medida?
¿Alguna variante de anatomía arterial ?
Ganglios linfáticos: ¿ganglios linfáticos regionales agrandados (N1) o distantes (N2)?
evaluar metástasis distales
Tratamiento y pronóstico
El factor más importante en el pronóstico es si el tumor puede o no ser resecado. Desafortunadamente, cuando se descubre, la mayoría de los casos están demasiado avanzados para una resección curativa. Incluso con la resección, el pronóstico es malo, con una supervivencia a 5 años de solo el 10-44% 4 , con un pronóstico que favorece a los tumores extrahepáticos (alrededor del 30% de supervivencia a 5 años frente al 15% de los tumores intrahepáticos).
El patrón de diseminación metastásica incluye:
Afectación vascular intrahepática con numerosas metástasis locales.
ganglios linfáticos regionales (50% en la autopsia)
hematógena (50% en la autopsia)
pulmones
huesos, especialmente vértebras
glándulas suprarrenales
cerebro
Resecabilidad quirúrgica
Se puede lograr un aumento en las tasas de resección sin márgenes y, por lo tanto, de supervivencia mediante la resección del lóbulo hepático ipsilateral. Con el fin de dejar al paciente con un lóbulo contralateral lo suficientemente grande, la embolización de la rama de la vena porta del lóbulo que se pretende resecar 4-6 semanas antes de la cirugía puede inducir hipertrofia del lóbulo contralateral. Cabe señalar que, al intentar la resección, el tamaño del tumor en sí no es importante.
Un tumor hiliar-perihiliar se considera irresecable en los siguientes casos:
Bismuth tipo IV: afectación radicular biliar secundaria bilateral
Envolvimiento/oclusión de la vena porta principal
Atrofia de un lóbulo hepático con envoltura de la vena porta o arteria hepática contralateral
Atrofia de un lóbulo hepático con afectación secundaria de la radícula biliar contralateral.
Afectación de ambas arterias hepáticas
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial depende de si el tumor es intrahepático o extrahepático y del patrón de crecimiento.
Para un colangiocarcinoma formador de masas considere lo siguiente:
metástasis hepáticas
La necrosis central (señal T2 alta) es más común
carcinoma hepatocelular (CHC)
Trombo tumoral más común
retracción capsular poco común
pueden parecer muy similares
Otros tumores hepáticos primarios
absceso hepático
Para un colangiocarcinoma infiltrante periductal considere lo siguiente:
estenosis benigna
Generalmente segmento corto
margen regular, pero hay excepciones a esto
estrechamiento simétrico
Sin realce ductal
Sin agrandamiento de ganglios linfáticos
Sin masa de tejido blando periductal
metástasis linfangítica periportal
Para un colangiocarcinoma intraductal considere:
Invasión intraductal por carcinoma hepatocelular (CHC)
masa extraductal
hepatolitiasis
Sin mejora
mayor atenuación
cistoadenoma biliar o cistadenocarcinoma
Los quistes intratumorales no se comunican con el árbol biliar.
estenosis benigna