“Exploración Anatómica del Hombro mediante Ecografía: Guía Completa”

8 proyecciones

1. proyección transversal de la corredera bicipital

Con el paciente en posición sentada, se orienta la mano del hombro objeto de examen sobre la rodilla, con la palma hacia arriba para lograr la rotación anterior de la corredera bicipital. La colocación de la sonda de forma transversal y en una posición anterior generalmente facilita la identificación de la corredera bicipital, manifestándose como un defecto suave en la cara anterior de la cabeza humeral. El ligamento transverso, responsable de mantener el tendón del bíceps dentro de la corredera, puede representarse con alta resolución como una estructura poco reflectante, semejante a los ligamentos encontrados en otras regiones anatómicas del cuerpo.

La ruptura de este ligamento puede ocurrir como una lesión independiente, aunque la subluxación del tendón del bíceps suele deberse con mayor frecuencia a una lesión del músculo subescapular, siendo esta última la consecuencia más común de la patología avanzada del manguito de los rotadores. En situaciones de subluxación del tendón del bíceps, resulta crucial determinar si esta es superficial o profunda en relación con el tendón subescapular. Esta distinción permite diferenciar entre la rotura simple del ligamento intertransverso y la rotura más compleja del subescapular a nivel de su inserción.

2. proyección transversal del bíceps

Desde la posición transversal previamente descrita, resulta sencillo girar la sonda en un ángulo de 90° con el fin de obtener una vista longitudinal del tendón del bíceps. En ocasiones, se encuentra beneficioso aplicar una leve presión con el extremo distal de la sonda para orientar el tendón del bíceps hacia un plano más longitudinal. En situaciones donde la identificación del tendón del bíceps presenta dificultades, se recomienda realizar un barrido desde la región medial hacia la lateral, observando cómo el borde más reflectante del húmero se desplaza.

3. proyección transversa del subescapular

La obtención de esta imagen implica retornar la sonda al plano axial y realizar una rotación externa del hombro. Esta maniobra permite desplazar el tendón subescapular desde la región subcoracoidea, logrando así una visualización más exhaustiva. La inserción del músculo subescapular a lo largo del borde medial de la corredera bicipital, en posición medial al tendón del bíceps, se presenta de manera fácilmente reconocible mediante esta técnica.

En caso de preferirlo, es posible realizar una rotación de la sonda en un ángulo de 90° para exhibir la apariencia característica en “múltiples plumas de ave” del músculo en el corte sagital. Esta representación resulta valiosa para la detección temprana de tendinopatías subescapulares, las cuales con frecuencia se originan en la región superior del tendón. Aunque la ruptura aislada del subescapular es poco común, puede ocurrir en ausencia de una rotura del ligamento transverso.

4. proyección transversal del borde libre

Hombro en abducción y rotacion interna completa, como si metiera la mano al bolsillo del pantalón.

Desde la perspectiva del músculo subescapular, se ejecuta una rotación interna y aducción del hombro. El subescapular se oculta posteriormente a la coracoides (C), y la porción intraarticular del tendón del bíceps (flecha curvada) delimita el margen anterior libre del tendón del supraespinoso (SST), el cual se ilustra en (b) entre las indicaciones de flechas. Este corte adquiere una relevancia significativa para la evaluación del tendón supraespinoso y se representa anatómicamente en (a), y de manera esquemática en (c). La posición de la sonda se visualiza en el dibujo (a) como un rectángulo.

5. proyección transversal de la sección media

Desde la posición anterior, se procede a mantener la sonda en el plano transversal, desplazándola lateralmente a lo largo de la curvatura del hombro con el fin de exhibir la región correspondiente a la parte media.

La estructura primordial a identificar consiste en el tendón del supraespinoso, observable entre el húmero y el deltoides. Es posible rastrear el curso del supraespinoso en dirección posterior hasta su unión con el infraespinoso anterior. La región de conexión se visualiza como una interdigitación de flecos tendinosos, que se presentan con tonalidades oscuras y reflectantes.

6. proyección de la articulación posterior y del infraespinoso y del redondo menor

Al proseguir con el movimiento circular en dirección posterior y al mantener la sonda en el plano transversal, se identifica el margen posterior de la articulación glenohumeral.

En pacientes con una constitución delgada, se puede observar el rodete glenoideo posterior, con los músculos supraespinoso en la porción superior y el redondo mayor en la porción inferior. Esta posición resulta igualmente beneficiosa para la detección de derrames glenohumerales. La presencia de líquido en la articulación glenohumeral se manifiesta como una zona de menor reflectividad en la región del borde glenoideo y del rodete glenoideo posterior, situándose en profundidad con respecto al infraespinoso. Asimismo, esta posición se emplea para realizar aspiraciones y punciones guiadas.

7. proyección coronal del supraespinoso

El paciente adopta una posición sentada con el hombro en rotación interna y aducción. La sonda se alinea a lo largo del eje longitudinal del tendón del supraespinoso, generando lo que se denomina como una “imagen coronal”, equivalente a la representación coronal en resonancia magnética, como se muestra en (c).

La imagen ecográfica exhibe la configuración triangular característica del tendón supraespinoso de alto reflejo. Se destaca una marcada separación entre el tendón del supraespinoso y el músculo deltoides (D) superpuesto, el cual presenta una reflectividad menor. Se identifican los planos de tejido adiposo que delimitan la bolsa subacromial subdeltoidea (SASD) (indicados por las puntas de las flechas). Es relevante señalar que la resolución espacial proporcionada por la ecografía es notablemente superior en comparación con su equivalente en resonancia magnética (c). Sin embargo, la imagen de resonancia magnética ofrece un campo de visión más amplio y una mayor capacidad para visualizar estructuras intraarticulares, así como para destacar con mayor facilidad el vientre del músculo supraespinoso. Se hace referencia al húmero como H en la imagen.

8. Proyección coronal del infraespinoso

En la posición previa, se ejecuta un desplazamiento lateral y posterior de la sonda con el propósito de exhibir la configuración coronal típica del infraespinoso en su estado normal. Se evidencia un tendón con menor reflectividad y ligeramente más delgado en comparación con el tendón del supraespinoso.

Esta imagen se complementa con la vista axial del supraespinoso, la cual se obtiene instruyendo al paciente a colocar la mano en el hombro del lado contrario y girando la sonda hasta que se alinee de manera paralela al tendón del infraespinoso.

ligamentos

1. Coracoacromial

En una primera instancia, se ubica la sonda en el plano transversal utilizado para visualizar el borde libre del supraespinoso. Posteriormente, se desplaza lateralmente la sonda hasta que su borde más medial se alinea con la coracoides, y se procede a rotar el borde lateral de la sonda hacia arriba, en dirección al acromion. De este modo, se revela la estructura del ligamento coracoacromial, caracterizado por su apariencia distintiva, conforme a la observada en ligamentos en otras regiones anatómicas. Con práctica, la identificación de este ligamento se puede lograr de manera expedita en la mayoría de los pacientes.

Entre otros ligamentos se encuentra el coracohumeral, situado en un plano más axial y que se entrelaza con el ligamento transverso. La visualización de los ligamentos glenohumerales durante las exploraciones ecográficas es variable; las lesiones suelen ser resultado de luxaciones recurrentes. Una evaluación completa de las lesiones ligamentarias y del rodete glenoideo a menudo requiere artrografías con resonancia magnética.

Exploración dinámica del hombro

La aplicación de presión y la observación de la respuesta de los tejidos ante los movimientos habituales del paciente proporcionan información valiosa. A pesar de que se han delineado tres posiciones posibles del brazo para la exploración del tendón del supraespinoso, ninguna de ellas puede considerarse absolutamente correcta o incorrecta. De hecho, existe utilidad en la aplicación de varias de estas posiciones en un paciente específico, variando el grado de rotación interna, así como agregando o eliminando tensión en el manguito y la bolsa.

Cuando hay sospecha de un pequeño defecto en la posición que se utiliza como estándar, pero no se tiene certeza al respecto, se puede proceder a cambiar el brazo a cualquiera de las otras posiciones. Por ejemplo, se podría pasar de la posición “del abrazo” a la posición “de la mano en el bolsillo”. La respuesta del tendón o los movimientos de pequeñas cantidades de líquido libre pueden fortalecer la sospecha inicial o, por el contrario, demostrar la normalidad del tendón.

Durante la evaluación del hombro, es beneficioso ajustar el grado de rotación y la tensión en el manguito y la bolsa mediante la aplicación de múltiples posiciones en un paciente específico.

De Mori, Andre. MD

Para identificar compresiones o evaluar la integridad de una reparación del manguito, se requiere una exploración dinámica que implique movimientos más amplios del hombro. La compresión puede manifestarse mediante el desplazamiento de pequeñas cantidades de líquido fuera de la porción subacromial de la bolsa subdeltoidea (SASD) durante la abducción, o por la aproximación de la bolsa engrosada hacia el acromion o el ligamento coracoacromial. Este último representa la ubicación de mayor relevancia, ya que es la región donde se realiza la división durante el procedimiento de descompresión.

La posición óptima de la sonda para detectar estos cambios, que a menudo son sutiles, es aquella orientada a un ángulo de 90° con respecto al ligamento coracoacromial. La alteración en el movimiento del líquido y la bolsa puede observarse en relación con el ligamento coracoacromial en un corte transversal.

FIN